Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung nach § 76 SGB XI

Wenn Leistungserbringer und Kostenträger in den Verhandlungen zu keiner Einigung kommen, kann jede der Parteien in bestimmten gesetzlich vorgesehenen Fällen hinsichtlich der strittigen Punkte die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI (Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung) anrufen. Die Geschäftsstelle der Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung ist beim Landesamt für Pflege angesiedelt. Die Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung entscheidet auf Antrag und setzt bei fehlender Einigung den Inhalt von Vereinbarungen fest.

Hinsichtlich folgender Fälle ist die Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung zuständig:

  • Nichteinhaltung über die stationären Pflegevergütungen (=Pflegesätze) und die ambulanten Pflegevergütungen sowie über die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung in Pflegeheimen
  • Nichteinhaltung über stationäre und ambulante Rahmenverträge nach § 75 SGB XI
  • Kürzung der Pflegevergütung wegen Pflichtverletzung bei einer qualitätsgerechten Leistungserbringung
  • Wenn bei Entscheidungen, die von den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder den überörtlichen Trägern der Sozialhilfe gemeinsam zu treffen sind, bei zwei Beschlussfassungen nacheinander eine Einigung mit den Vertretern der Sozialhilfe nicht zustande kommt (z. B. Abschluss oder Kündigung von Versorgungsverträgen oder Abschluss von Rahmenverträgen nach § 75 SGB XI).
  • Streitigkeiten im Umlageverfahren im Rahmen der Ausbildungsvergütung in der Altenpflege- oder Altenpflegehilfeausbildung

Nicht schiedsstellenfähig sind

  • die Vergütungen von Zusatzleistungen nach § 88 SGB XI
  • die Investitionskosten nach § 82 Abs. 2 SGB XI

Folgende Angaben werden bei Antragsstellung benötigt:

  • Es sind die Parteien im Verfahren vor der Schiedsstelle Soziale Pflegeversicherung unter Benennung der jeweiligen Pflegekasse/Arbeitsgemeinschaft bzw. des jeweiligen überörtlichen Sozialhilfeträgers mit ladungsfähiger Anschrift zu bezeichnen.
  • Die Erklärung, dass Vertragsverhandlungen endgültig gescheitert sind und somit eine Einigung nicht zustande gekommen ist, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu den entsprechenden Verhandlungen aufgefordert hat.
  • Es sind Angaben zu machen über die Gegenstände, über die im Einzelnen keine Einigung erzielt werden konnte. Im Antrag sind die Ergebnisse der vorangegangenen Verhandlungen darzustellen.
  • Der Antrag soll ein bestimmtes Begehren enthalten. Dieses ist zu begründen unter Vorlage entsprechender Unterlagen.

Es muss sich um eine Angelegenheit handeln, für die das SGB XI eine Entscheidung der Schiedsstelle vorsieht und die im jeweiligen Tatbestand vorgesehenen Voraussetzungen müssen erfüllt sein

Rahmenverträge nach § 75 Abs. 4 SGB XI

  • ein Vertrag kommt innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat
  • dies gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen

Verfahrensregelungen nach § 81 Abs. 2 Satz 2 SGB XI

  • bei zwei Beschlussfassungen nacheinander kommt eine Einigung zwischen den Landesverbänden der Pflegekassen mit den Arbeitsgemeinschaften der Träger der Sozialhilfe nicht zustande

Ausbildungsvergütung nach § 82a Abs. 4 Satz 3 SGB XI

  • Meinungsverschiedenheiten zwischen den Beteiligten über die ordnungsgemäße Bemessung und die Höhe des von den zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu zahlenden Anteils an der Umlage

Pflegesatzvereinbarung nach § 85 Abs. 5 SGB XI

  • Eine Pflegesatzvereinbarung kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat.

Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach § 87 Satz 3 SGB XI

  • Eine Vereinbarung kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Verhandlungen aufgefordert hat.

Vergütungsvereinbarung für ambulante Pflegeleistungen nach § 89 Abs. 3 Satz 4 SGB XI

  • Eine Vereinbarung kommt innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Verhandlungen aufgefordert hat.

Pflegevergütung wegen Pflichtverletzung bei einer qualitätsgerechten Leistungserbringung nach § 115 Abs. 3 SGB XI

  • Keine Einigung über die Höhe des Kürzungsbetrags

Der Antrag auf Einleitung eines Schiedsverfahrens ist zusammen mit den erforderlichen Unterlagen schriftlich beim Landesamt für Pflege zu stellen. Er muss von der antragstellenden Partei bzw. ihrem gesetzlichen Vertreter oder von einem von ihr bevollmächtigten Vertreter unterschrieben sein.

Über den Antrag entscheidet die die Schiedsstelle. In einer mündlichen Verhandlung versucht die Schiedsstelle zunächst, eine gütliche Einigung zwischen den Vertragsparteien herbei zu führen. Gelingt dies nicht, erfolgt eine Entscheidung durch Beschluss. Bei Einverständnis der Parteien kann auch im schriftlichen Verfahren entschieden werden.

Der Antrag auf Durchführung eines Schiedsverfahrens kann

  • bei Vergütungsverhandlungen frühestens sechs Wochen nach einer schriftlichen Aufforderung zu Verhandlungen erfolgen,
  • bei Rahmenvertragsverhandlungen frühestens nach sechs Monaten,
  • bei Entscheidungen der Landesverbände der Pflegekassen gemeinsam mit den Trägern der Sozialhilfe, wenn eine Einigung bei zwei Beschlussfassungen nacheinander nicht zustande kommt.
  • Bei der Kürzung der Pflegevergütung nach § 115 Abs. 3 Satz 3 SGB XI gibt es keine Frist.

  • ggf. Vollmacht
  • Erforderliche Unterlage, bayernweit: Es können abhängig vom Einzelfall weitere Unterlagen erforderlich sein.
    Bitte wenden Sie sich an das Landesamt für Pflege

Hier gelangen Sie zum Assistenten, der Sie bei der Erstellung eines formlosen Schreibens unterstützt:
Formloser Antrag (mit Unterschrift)

Für das Verfahren der Schiedsstelle werden Gebühren in Höhe von 260 bis 7.700 Euro und die Auslagen nach Art. 10 des Kostengesetzes erhoben.

Gegen die Entscheidungen der Schiedsstelle über Vergütungsfragen ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten eröffnet, ohne dass es eines Vorverfahrens bedarf. Die Klage ist gegen die Schiedsstelle zu richten. Die Klage hat nur im Fall der Kürzung der Vergütung aufschiebende Wirkung.

Kontakt

Bayerisches Landesamt für Pflege
Schiedsstelle 76
Mildred-Scheel-Str. 4
92224 Amberg
Telefon: 09621 9669-4040
Fax: 09621 9669-3333
E-Mail: schiedsstelle76@lfp.bayern.de