Initiative Klartext Pflegedokumentation

Judith Gerlach, MdL
Bayerische Staatsministerin für Gesundheit, Pflege und Prävention

Immer wieder höre ich, dass zu viel dokumentiert wird, obwohl es pflegefachlich nicht immer erforderlich wäre. Hier wollen wir ansetzen und stellen daher auf dieser Homepage Informationen zur Pflegedokumentation, die wir gemeinsam mit Vertretern der Prüfinstanzen erarbeitet haben, zur Verfügung.

Um Ihnen verlässliche Informationen zu bieten, haben wir uns in der „Initiative Klartext Pflegedokumentation“ zusammengeschlossen. Wir, die IKP, das sind das Staatsministerium für Gesundheit, Pflege und Prävention, der Medizinische Dienst Bayern, Vertreterinnen und Vertreter der Fachstellen für Pflege- und Behinderteneinrichtungen – Qualitätsentwicklung und Aufsicht sowie das Bayerische Landesamt für Pflege.

Ich freue mich, Ihnen mit dieser Homepage Materialien an die Hand geben zu können, die Sie unterstützen, übermäßige Dokumentation in Ihrer Einrichtung zu identifizieren und abzubauen.

Abgestimmte Anforderungen der Prüfinstitutionen

Prof. Dr. Claudia Wöhler
Vorstandsvorsitzende beim Medizinischen Dienst Bayern

Ziel der IKP ist die Unterstützung der Pflegepraxis durch verlässliche und gemeinsam abgestimmte Informationen. Im ersten Schritt geschieht dies über folgende Maßnahmen:

  • Aufklärung über Mythen im Zusammenhang mit der Pflegedokumentation
  • Abgestimmte Schulungsinhalte und Auffrischungen zum Strukturmodell für die Prüferinnen und Prüfer von FQA und MD Bayern, um eine gleichartige Bewertung der Pflegedokumentation in den Prüfungen zu erreichen.
  • Aktivierung der Multiplikatorinnen und Multiplikatoren zum Strukturmodell in Kooperation mit der Vereinigung der Pflegenden in Bayern (VdPB): Initiierung eines regelhaften Erfahrungsaustauschs mit den nach EinSTEP qualifizierten Multiplikatorinnen und Multiplikatoren in Bayern.

„Klartext“ ist in zwei Richtungen zu verstehen

Rüdiger Erling
Abteilungsleitung Pflegefachliche Aufgaben
Bayerisches Landesamt für Pflege

  • Reduzierung auf das Wesentliche: Einrichtungen der Pflege sollen eine Hilfestellung erhalten, um Klarheit bezüglich des Verfassens einer fachlich angemessenen Pflegedokumentation zu erlangen – wie viel ist nötig?
  • Feedback: Fragen rund um das Thema Pflegedokumentation können an die IKP formuliert werden. Dabei darf „Klartext“ gesprochen werden, wie die Pflegefachpersonen die derzeitige Dokumentationspraxis pflegefachlich bewerten.

Faktencheck Pflegedokumentation

Zum Zweck der Pflegedokumentation

Das Führen einer Dokumentation ist in erster Linie eine pflegefachliche Aufgabe und Notwendigkeit. So ist die Pflegedokumentation unerlässlich, um eine bedürfnis- und bedarfsgerechte sowie qualitätsorientierte Pflege und Betreuung für die Bewohnerinnen und Bewohner in Pflegeeinrichtungen bzw. der durch eine Pflegeeinrichtung versorgten Pflegebedürftigen sicherzustellen. Der Pflegeprozess wird in der Pflegedokumentation abgebildet und ermöglicht ein einheitliches Vorgehen aller in der Pflege und Betreuung beteiligten Personen. Sie unterstützt damit auch die Evaluation und Anpassung der pflegerischen Maßnahmen.

Das Leid mit den Mythen, die sich um die Pflegedokumentation ranken …

„Wir Pflegekräfte stehen doch eh alle mit einem Bein im Gefängnis!“ „Hast Du es schon gehört? Seit gestern müssen wir hier auf dem Wohnbereich bei allen ein Flüssigkeitsprotokoll führen.“ „Wir dokumentieren ja sowieso nur für den MD und die FQA!“ …

Kennen Sie solche oder ähnliche Sätze aus der Arbeit in Ihrer Wohngruppe, Ihrem Wohnbereich, Ihrer Einrichtung? Sind Ihnen solche oder ähnliche Sätze vielleicht sogar selbst schon einmal über die Lippen gekommen?

Nicht selten stecken hinter solchen Sätzen Mythen. Mythen sind Überlieferungen und Erzählungen, deren Wahrheitsgehalt unklar ist. Steckt am Ende vielleicht doch ein Fünkchen Wahrheit drin? Mythen verunsichern und können, bezogen auf die Pflegedokumentation, zu bürokratischem Mehraufwand führen: Die Dokumentation wird übermäßig, sie ufert aus. Das kostet Zeit, welche die Pflegekräfte eigentlich lieber in die direkte Versorgung der ihnen anvertrauten Menschen investieren wollen.

… und wie Aufklärung für Entlastung sorgen kann – der „Faktencheck Pflegedokumentation“

Den Wahrheitsgehalt dieser Mythen zu prüfen, ist im Pflegealltag in der Regel zeitlich kaum möglich. Wir, die Initiative Klartext Pflegedokumentation (IKP), haben uns deshalb zum Ziel gesetzt, durch Aufklärung für Entlastung zu sorgen und verlässliche Informationen bereitzustellen. Wir haben zehn gängige Mythen rund um die Praxis der Pflegedokumentation im „Faktencheck Pflegedokumentation“ untersucht. Zu jedem Mythos treffen wir eine Aussage zum Wahrheitsgehalt und leiten Empfehlungen für den pflegerischen Alltag ab.

Das Wissen in die Praxis bringen – mit einer Fortbildung, die eine Minute dauert …

Die gewonnenen Erkenntnisse stellen wir mittels sogenannter „One Minute Wonders“ zur Verfügung (Rowlinson 2014, Krüger 2018). Ein „One Minute Wonder“ ist ein kurzer Text – in Deutschland meist eine DIN-A4-Seite – mit prägnanten Aussagen und gegebenenfalls Abbildungen zu einem praxisrelevanten Thema (Krüger 2018, Hermann et. al 2021), die innerhalb einer Minute gelesen werden können. „One Minute Wonders“ wurden entwickelt, um kurze Wartezeiten im Pflegealltag mit kleinen Lerneinheiten zu überbrücken. Die „One Minute Wonders“ können z. B. neben dem Aufzug, der Mikrowelle in der Küche, im Dienstzimmer oder an jeder anderen Stelle angebracht werden. „One Minute Wonders“ werden in regelmäßigen Abständen (etwa alle zwei bis vier Wochen) ausgetauscht – eine Vielzahl an Themen kann somit niedrigschwellig vermittelt werden.

Wir wollen niemandem etwas vorschreiben. Uns ist es wichtig, Themen aus der Praxis aufzugreifen und dabei Praktikerinnen und Praktiker in ihrem täglichen Arbeitsalltag abzuholen und mitzunehmen.

Deshalb freuen wir uns, wenn Sie uns Feedback zum „Faktencheck Pflegedokumentation“ geben. Darüber hinaus planen wir weitere Formate, um unser Angebot gemeinsam mit Ihnen als Expertinnen und Experten weiterzuentwickeln. Die aufgezeigten Mythen bilden einen ersten Ist-Stand ab, der eine Reflexion aus der Praxis braucht. Denn nur, wenn Praktikerinnen und Praktiker beteiligt sind, kann Aufklärung für Entlastung sorgen.

Hier klären wir auf, was an den folgenden 10 Mythen wirklich dran ist:

  1. „Was nicht geschrieben ist, ist nicht gemacht.“
  2. „Es wird nur für die Prüfbehörden dokumentiert.“
  3. „Einzelfallentscheidungen werden für alle umgesetzt, um sich abzusichern.“
  4. „SIS komplett fertig in sieben Tagen.“
  5. „Alle pflegerischen Risiken müssen einmal monatlich eingeschätzt werden.“
  6. „Ernährungs- und Flüssigkeitsprotokolle: ein Muss für alle versorgten Personen!“
  7. „Wer schreibt, der bleibt: Wir dokumentieren ausführlich, um uns abzusichern.“
  8. „Eine Pflegekraft steht immer mit einem Bein im Gefängnis!“
  9. „Zum Thema Wohlbefinden müssen täglich Einträge erfolgen!“
  10. „In jeder Schicht muss ein Eintrag in den Pflegebericht erfolgen!“

Sofern in den einzelnen Dokumenten nicht anders angegeben, beruht unser Faktencheck Pflegedokumentation auf den untenstehenden Quellen.

Allgemeine Quellenangaben zum „Faktencheck Pflegedokumentation“

🔗︎ Maßstäbe und Grundsätze für vollstationäre Pflegeeinrichtungen
🔗︎ Pflege- und Wohnqualitätsgesetz (PfleWoqG)
🔗︎ Sozialgesetzbuch V
🔗︎ Sozialgesetzbuch XI
🔗︎ Sozialgesetzbuch XII

🔗︎ Expertenstandards des Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege
🔗︎ Prüfleitfaden der Fachstellen für Pflege- und Behinderteneinrichtungen – Qualitätsentwicklung und Aufsicht (FQA)
🔗︎ Qualitätsprüfungs-Richtlinien des Medizinischen Dienstes Bayern (MD Bayern)
🔗︎ Strukturmodell
🔗︎ Schulungsunterlagen zum Strukturmodell
🔗︎ Weiterführende Unterlagen zum Strukturmodell (u.a. Kasseler Erklärungen der juristischen Expertengruppe zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation)

Quellenangaben zum Absatz “DAS WISSEN IN DIE PRAXIS BRINGEN – MIT EINER FORTBILDUNG, DIE EINE MINUTE DAUERT …”

  • Herrmann, A., Spickhoff, A., Reimers, S. & Monaca, C. (2021). Kurzfortbildung per One Minute Wonder. Pflege Zeitschrift, 75(1-2), 50–54
  • Krüger, L. (2018). Lernen in einer Minute. Die Schwester Der Pfleger, 57(7), 98–99
  • Rowlinson, J. (2014). The One Minute Wonder Network. The Clinical Teacher, 11(5), 332–33

Begriffsklärung:

Folgend möchten wir kurz über die von uns im Faktencheck Pflegedokumentation verwendeten Begriffe aufklären.

  • Pflegekräfte: Alle, die an der Versorgung beteiligt sind. Sie werden erkennen, an welchen Stellen des Faktenchecks Pflegedokumentation das Betreuungspersonal und/oder Pflegepersonal angesprochen wird.
  • Pflegeprozess: Hiermit ist der vierstufige Prozess nach Weltgesundheitsorganisation (WHO) gemeint, an dem sich auch das Strukturmodell orientiert.
  • Maßnahmenplanung: hier wird der erforderliche Unterstützungsbedarf der versorgten Person beschrieben. In der Praxis werden gleichbedeutend z. B. folgende Begriffe verwendet: Pflegeplanung, Aktivitätsplanung, Tagesstrukturplanung, usw.

Hintergrund zur Entstehung der IKP

Um die Belastung der Pflegekräfte durch unnötige Pflegedokumentation einzudämmen und sie zu entlasten, haben sich das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit, Pflege und Prävention (StMGP), der Medizinische Dienst (MD) Bayern, Vertreterinnen und Vertreter der Fachstellen für Pflege- und Behinderteneinrichtungen – Qualitätsentwicklung und Aufsicht (FQA) sowie das Landesamt für Pflege (LfP) Ende November 2023 in der Initiative Klartext Pflegedokumentation zusammengeschlossen.

Die Neuausrichtung der Dokumentationspraxis durch die Einführung des Strukturmodells ist eine der bisher größten Aktionen zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Sie erfolgte bundesweit in enger Zusammenarbeit mit den Einrichtungs- und Kostenträgern auf Bundes- und Landesebene und deren Verbänden, den Prüfinstanzen und den Bundesländern (EinSTEP, 2017).

Seit 2013 unterstützt das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit, Pflege und Prävention (StMGP) die Entwicklung und seit 2015 die Einführung und Verbreitung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation (in der Langzeitpflege) im Rahmen des Projekts EinSTEP: Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation.

Zentrales Gremium zur Koordination der Einführung und Verstetigung des Strukturmodells innerhalb des Freistaats Bayern ist das Kooperationsgremium (KOG). Es ist am StMGP angesiedelt und besteht seit 2014 als Fachgremium und Unterarbeitsgruppe des Landespflegeausschusses. Die Akteure der IKP sowie die Leistungserbringerverbände, Kostenträger und Berufsverbände sind Mitglieder im KOG. Das StMGP ist zudem Mitglied im Lenkungsgremium, dem zentralen Gremium zum Austausch auf Bundesebene. Dadurch wird der stetige Informationsfluss hinsichtlich aktueller Entwicklungen auf Bundesebene, wie zum Beispiel bezüglich der Maßnahmen des Projektbüros EinSTEP, hin zur Landesebene sichergestellt.

Im Jahr 2020 hat das Bayerische Landesamt für Pflege (LfP) die fachliche Begleitung der Entbürokratisierung der Pflegedokumentation übernommen. Ziel der fachlichen Begleitung ist es, aktuelle Fragen und sich verändernde Bedingungen von Entbürokratisierungsaktivitäten zu sammeln und weiter zu bearbeiten. In diesem Zusammenhang hat das LfP u. a. Pflegeeinrichtungen besucht und in Gesprächen mögliche Gründe für übermäßige Pflegedokumentation zusammengetragen.

MÖGLICHE URSACHEN ÜBERMÄßIGER PFLEGEDOKUMENTATION

Hierzu besuchte ein Fachteam des LfP im Zeitraum von April bis September 2023 insgesamt 12 Pflegeeinrichtungen in Bayern, um in Gesprächen die aktuellen Probleme und wahrgenommenen Belastungen mit der Dokumentation in der Langzeitpflege zu untersuchen. In den Gesprächen ging es darum, herauszufinden, warum die Dokumentation in der Pflege als übermäßig wahrgenommen wird und welche Herausforderungen beschrieben werden können. Die Ergebnisse dieser Besuche fließen in Maßnahmen und Unterstützungsangebote ein, die von der IKP entwickelt werden.

Zur Auswertung der Ergebnisse wurden die Gesprächsinhalte analysiert und mögliche Problemursachen in einem Diagramm zusammengefasst. In den besuchten Pflegeeinrichtungen gab es oft mehrere Gründe, die zu einer übermäßigen Dokumentation führten und von Einrichtung zu Einrichtung sehr unterschiedlich waren. Im untenstehenden “Fishbone”-Diagramm sind diese möglichen Ursachen zusammengefasst.

Tipp von der Praxis für die Praxis:

Die kritische Überprüfung der eigenen Dokumentationspraxis bietet die Möglichkeit, überflüssige Dokumentation oder auch Doppeldokumentation in Form von zusätzlichen Nachweislisten ausfindig zu machen und diese ggf. abzuschaffen.

Download / Ansicht Fishbone-Diagramm

Multiplikatorinnen und Multiplikatoren nach EinSTEP

AUSGANGSLAGE

Das Projektbüro zur „Einführung des Strukturmodells zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ (EinSTEP) hat vor einigen Jahren EinSTEP-Multiplikatorinnen und -Multiplikatoren ausgebildet, um Wissen über das Strukturmodell in die Einrichtungen der Langzeitpflege zu tragen.

Eine nachhaltige Netzwerkstruktur der Multiplikatorinnen und Multiplikatoren ist aktuell aber nicht vorhanden. Ein überregionaler fachlicher Austausch findet also nur bedingt statt. Zudem zeigt sich, dass seit Einführung des Strukturmodells die Dokumentationspraxis zunehmend „verwässert“ und in bestimmten Bereichen ein „Rückfall in alte Muster“ erkennbar wird. Das bedeutet, dass das Strukturmodell nicht mehr im ursprünglichen Sinne angewandt wird und somit unter anderem die angestrebte Entbürokratisierung teilweise oder ganz ausbleibt.

Gemeinsame Aktivitäten für eine Entbürokratisierung der Pflegedokumentation

Wir, das Bayerische Landesamt für Pflege (LfP) und die Vereinigung der Pflegenden in Bayern (VdPB), unterstützen und stärken gemeinsam die nach EinSTEP qualifizierten Multiplikatorinnen und Multiplikatoren in Bayern. Den Auftrag dazu haben wir in der Sitzung des Kooperationsgremiums im November 2023 bekommen. Unser Ziel ist, die Praktikerinnen und Praktiker zu vernetzen, fachlichen Austausch zu ermöglichen und gemeinsam mit ihnen das „Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation“ zu stärken und weiter in den Pflegeeinrichtungen zu etablieren. Der Austausch mit den Akteurinnen und Akteuren der Pflegepraxis ist uns hierbei besonders wichtig. Nur durch ihn wird es möglich, nach dem Motto „von der Praxis für die Praxis“, gemeinsam Synergien zu schaffen und zu nutzen.

Hier ein Überblick über unsere ersten Aktivitäten:

  • Ermittlung der aktiven Multiplikatorinnen und Multiplikatoren über die bayerischen Trägerverbände und anschließende Kontaktaufnahme und Einladung zum ersten Austauschtreffen.
  • Erstes Präsenztreffen am 06.03.2024 zum gemeinsamen Kennenlernen und zur Klärung der Bedürfnisse und Wünsche.
    Das LfP hat die Bedürfnisse und Wünsche der Multiplikatorinnen und Multiplikatoren anschließend geclustert, wobei sich sechs Themenfelder herausgebildet haben, die aus Sicht der Teilnehmenden weiterbearbeitet werden sollten. Diese Themenfelder können Sie sich in der untenstehenden Grafik ansehen.
  • Virtuelles Treffen zur Auswahl der Themenfelder, welche aus Sicht der Praktikerinnen und Praktiker zuerst bearbeitet werden sollen.
    Hierbei wurden zwei Themenfelder herausgearbeitet, die als erstes in den Fokus genommen werden sollen.
  • Zweites Präsenztreffen am 18.07.2024 zur gemeinsamen Arbeit an den herausgearbeiteten Themen und mit fachlichem Input durch die Arbeitsgruppe Maßnahmenplanung Bund.

Zwischenfazit und Ziele für weitere Austauschtreffen für Multiplikatorinnen und Multiplikatoren

Beim ersten Präsenztreffen im März 2024 hat sich gezeigt, dass viele der Anwesenden mit ähnlichen Herausforderungen in Bezug auf das Strukturmodell umgehen müssen. Wir möchten deshalb durch regelmäßige Treffen eine Plattform schaffen, auf der sich die Multiplikatorinnen und Multiplikatoren über aktuelle Themen und Herausforderungen austauschen sowie verlässliche Informationen erhalten können.

Ziele der Austauschtreffen sind daher:

  • aktuelle Themen und Fragestellungen bezüglich des Strukturmodells und der Dokumentation von den Praktikerinnen und Praktikern zu erfahren
  • einen „direkten Draht“ zu einer staatlichen Stelle zu bieten, um Anliegen der Praktikerinnen und Praktiker rund um das Strukturmodell in den Einrichtungen der Langzeitpflege aufzunehmen
  • weitere Bearbeitung der im ersten Austauschtreffen im März 2024 eruierten Themenfelder in Zusammenhang mit dem Strukturmodell (siehe Grafik unten)
  • aktuelle, verlässliche Informationen rund um das Strukturmodell zu vermitteln

Diese Ziele sollen perspektivisch in einem Netzwerk für Multiplikatorinnen und Multiplikatoren münden, welches alle oben genannten Punkte vereint.

Wenn Sie Interesse an dem Austausch und an der Vernetzung haben, die das LfP gemeinsam mit der VdPB organisiert, melden Sie sich gerne bei uns.
Zum Vormerken: Das nächste Treffen in Präsenz mit der Option, sich online zuzuschalten, ist für Freitag, den 22.11.2024 geplant.

Download / Ansicht “Wünsche der Multiplikatoren”

Termine & Veranstaltungen

Kontakt

Mit Ihren Fragen oder Anregungen können Sie sich gerne über das untenstehende Funktionspostfach an uns wenden. Wir werden Ihre Anfrage in Kooperation mit den beteiligten Akteuren der IKP sorgfältig prüfen und diese baldmöglichst beantworten.

Bayerisches Landesamt für Pflege
Initiative Klartext Pflegedokumentation
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ikp@lfp.bayern.de

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